Solicitação de Cópia de Prontuário Médico

Dados para solicitação

Nome do paciente:

CPF ou RG

Data/Ano das internações:

Data de nascimento:

Convênios:

Cidade:

Data da solicitação:

E-Mail:

Solicitante:

Motivo da solicitação:

Identificação do solicitante Selecione uma das opções abaixo e envie os documentos correspondentes:

Eu sou o próprio paciente. Documentos: RG ou CNH original com foto. Sou pai/mãe de paciente menor ou incapaz. Documentos: Certidão de nascimento do menor + RG ou CPF do pai/mãe responsável. O paciente é falecido (familiar requerente). Documentos: Certidão de óbito do paciente + documento que comprove o vínculo familiar (ex.: certidão de casamento para viúvo(a), RG para filhos). Sou procurador ou advogado do paciente. Documentos: Procuração com poderes específicos para acesso ao prontuário médico + cópia da carteira da OAB (se advogado) ou RG/CNH (se procurador).

Foto dos documentos: tire uma foto nítida e legível de cada documento citado no Passo 1. Foto de identificação do solicitante (selfie): tire uma foto sua, segurando seu documento de identidade ao lado do rosto. Certifique-se de que os dados estejam legíveis.

Ao solicitar o envio do prontuário médico por e-mail, o requerente declara estar ciente de que as informações compartilhadas são de natureza estritamente confidencial. O solicitante assume total responsabilidade civil e criminal pelo sigilo, guarda e uso dessas informações a partir do recebimento, isentando esta instituição de qualquer responsabilidade por eventuais vazamentos ou acessos indevidos causados por terceiros após o envio, em total conformidade com as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Aceito

Data prevista de entrega: 20 dias a partir da solicitação.

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